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Canada Diseases
Weekly Report
ISSN 0382-232X
CONT AINEO IN THIS ISSUE:
A Case of Mumps Meningitis: A Post- Immunization Complication? . . . • . •
Growth Hormone Therapy and Creutzfeldt- Jakob Disease • . . • . . . • • • • . •
Meningococcal Disease Among Travellers
Returning from Saudi /\rabia - United States
A CASE OF MUMPS MENINGITIS:
A POST-IMMUNIZATION COMPLICATION?
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Case History: On 30 October 1986, a 14-year-old female
with no previous history of measles, mumps and rubella
(MMR) immunization was given Trivirix® vaccine (Smith
Kline-RIT s.a. Belgium, Institut Armand-Frappier,
Canada). On 25 November she complained of generalized
headache, which was unrelieved by Tylenol®. The
following morning, she developed a fever of 38.3°C, felt
nauseated and generally unwell, with photophobia and
persistent headache. There was no history of convulsion.
That same day (26 November) the patient was admitted
for assessment to British Columbia's Children's Hospital
with clinical signs of aseptic meningitis.
A physical examination revealed enlarged tonsils,
mildly enlarged submandibular nodes, slight nuchal
rigidity, and a temperature of 37.9°C. There was no
other significant finding. There was no history of
frequent infections, allergies or significant illness.
Laboratory finciings were as follows:
Blood: Hb 129 g/L; WBC 10.2 x
neutrophilis); BUN, creatinine and
normal.
109/L (7.6%
electrolytes
CSF: glucose 3.3mmol/L, protein 0.76g/L, 224 WP,C x
1011/L (67% lymphocytes, 20% neutrophils, 13%
monocytes).
Bacterial Culture: Blood and CSF negative.
Virus Culture: A hemadsorbing agent was isolated
from CSF (primary monkey kidney cells) on day 4.
The isolate was identified at the Provincial
Laboratory as mumps virus by hemadsorption
inhibition (HI) with specific antiserum. The virus was
not isolated from throat and feces specimens.
Virus Serology: A serum sample from l 1 December
was tested with a commercially available ELISA
assay (F\ehring Diagnostics, Behringwerke, Germany).
The patient had specific mumps IgG and IgM
antibodies.
The clinical history and laboratory findings were
consistent with a diagnosis of mui:nps meningitis. The
patient gradually improved, was afebrile within 96 hours
of admission, and was discharged fully recovered on
1 December J986, 6 days following onset of symptoms.
fSec.ond Class Mall Reght.ration No. 56701
Rapport hebdomadaire des
~TP maladies au Canada ) ~
Date of publication:
Date de publication:
September 5, 1987
5 septembre 1987 Vol. 13-35
CONTENU DU PRESENT NUMERO:
Cas de meningite ourlienne: complication
vaccinale? • . • • . . • • • . . . . • •
Hormonotherapie a base de somatotrophine et
maladie de Creutzfeldt-Jakob . • • . • • .
Infection a meningocoque chez des voyageurs
rentrant d'Arabie Saoudite - Etats-Unis . • •
CAS DE MENINGITE OURLIENNE:
COMPLICATION VACCINALE?
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Expose de cas: Le 30 octobre 1986, une jeune fille de 14 ans
n'ayant jamais rec;:u le vaccin contre la rougeole, Jes oreillons
et la rubeole (ROR) est vaccinee avec le Trivirix® (Smith
Kline-RIT s.a. Belgique, Institut Armand-Frappier, Canada).
Le 25 novembre, elle se plaint de cephalee diffuse qui resiste
au Tylenol®. Le lendemain matin, elle presente une fievre
de 38,3°C, une sensation de nausees et un malaise general,
avec photophobie et cephalees tenaces. Elle n'a pas
d'antecedents de convulsions. Cette meme journee (le 26
novembre), elle est admise pour evaluation au Children's
Hospital de Colombie-Britannique, avec des signes cliniques
de meningite amicrobienne.
L'examen physique revele des amygdales grossies, une
legere tumefaction des ganglions sous-maxi!laires, une
raideur discrete de la nuque, et une fievre de 37,9°C. On
n'observe aucun autre signe revelateur et la malade n'a pas
d'antecedents d'infections frequentes, d'allergies ou d'atteinte
importante.
Les resultats de laboratoire sont les suivants:
Sang: Hb: 129 g/L; leucocytes: 10,2 x ]09/L (7,6% de
polvnucleaires neutrophiles); uree sanguine, creatinine et
electrolytes normaux. '
LCR: glucose: 3,3 mmol/L; proteines: 0,76 g/L;
leucocytes: 224 x 106/L (67% de lymphocytes, 20% de
polynucleaires neutrophiles et 13% de monocytes).
Culture bacterienne: negative a partir du sang et du
LCR.
Culture de virus: 4e jour: isolement d'un agent
hemadsorbant a partir du LCR (cellules primaires de rein
de singe). Le Laboratoire provincial identifie l'isolat
comme etant le virus ourlien, par inhibition de
l'hemadsorption avec un antiserum specifique. Les
prelevements de gorge et de selles ne permettent pas
d'isoler le virus.
Serologie virale: Un echan.tillon serique preleve le
11 decembre fait l'objet d'un titrage ELISA au moyen
d'un necessaire commercial (Behring Diagnostics,
Behringwerke, Allemagne). La malade presente des
anticorps IgG et IgM anti-ourliens specifiques.
Le tableau clinique et Jes resultats de laboratoire sont
compatibles avec un diagnostic de meningite ourlienne. La
malade se remet progressivement, et est afebrile dans les 96
heures suivant son hospitalisation; completement retablie,
elle obtient son conge le I er decembre 1986, so it 6 jours
apres !'installation des symptomes.
Courder de 14 deuxieme classe - Enre istrrtoent n° 5670
Health and Welfare Santa et Bien-etre social
Canada Canada - 155 - Canada
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Discussion: This is a report of a case of mumps meningitis,
confirmed with laboratory findings, following combined
measles, mumps and rubella immunization. There was no
known exposure to wild mumps virus at school or at home.
The patient had received Trivirix® vaccine on 30 October
I 986. Lack of exposure to wild mumps virus and a history of
recent vaccination suggested an association between the
vaccine and the development of meningitis, although the
time between the 2 events was 26 days - somewhat longer
than the incubation period for the wild virus. However, it is
mentioned in the vaccine package insert that CNS compli- cation, although unusual, may occur within 30 days of
mumps vaccination and that a cause-and-effect relationship
has not been established.
MMR (Merck, Sharp and Dohme), a trivalent vaccine
containing Jeryl-Lynn mumps strain, was used in Canada
until May 1986 when Trivirix® vaccine was introduced. The
latter contains 3 live attenuated strains of virus: Schwarz '
(measles), URAP,E Am 9 (mumps), and RA 27 /3 (rubella).
The URABE Am 9 strain of mumps vaccine, of Japanese
origin, is highly attenuated and is produced in chicken
embryonic fibroblast cells. It appears to have comparable
properties to the older Jeryl-Lynn strain used in. the Merck,
Sharp and Dohme vaccineO l,
To the authors' knowledge, there is no reliable in vitro
marker test available to differentiate the Trivirix® mumps
vaccine strain from wild mumps virus strains. Therefore, to
establish a causal relationship between the Trivirix ®
vaccine and the aseptic meningitis in the patient reported
here is rather difficult. I
A clinical trial oerformed in Montreal in 1986(2) failed I
to report any CNS c~mplication. However, the observation !
period was only 12 days. This case report indicates that the '
incubation period may be longer (26 days), suggesting that
an extended observation time may be necessary to detect
possible post-immunization side effects.
In light of the possible correlation between the aseptic
meningitis in the case reported here and a newly introduced
vaccine, (Trivirix® has been licensed for use in Canada
since May 1986), it is very important for clinicians to
observe and report any suspected side effects of this vaccine
for further evaluation of its safety.
References:
1. Vesikari T et al. Am J Dis Child 1984; 138:843-847.
2. Lavergne B et al. CDWR 1986; 12:85-88.
SOURCE: S Champagne, MD, E Thomas, MD, Head,
Virology Services, Department of Virology,
British Columbia's Children's Hospital,
Vancouver, British Columbia.
Discussion: Le present expose porte sur un cas de meningite
ourlienne confirme en laboratoire, s'etant declare a la suite de
!'administration d'un vaccin combine contre la rougeole, Jes oreillons
et la rubeole. Pour autant que l'on sache, il n'y a pas eu d'exposition
au virus ourlien Sauvage ni a l'ecole, ni a la maison. Le vaccin
Trivirix ® a ete admin{stre le 30 octobre 1986. L'absence d'expo- sition au virus ourlien sauvage et la vaccination recente Jaissent
supposer une association entre le vaccin et le developpement de la
meningite, meme si l'intervalle separant ces 2 evenements est de 26
jours, soit quelque peu plus long que la periode d'incubation du virus
sauvage. Sur le feuillet inclus dans l'emballage du vaccin, on precise
toutefois qu'une complication au niveau du SNC peut se produire -
meme si elle reste rare - dans !es 30 jours suivant la vaccination
a~ti-ourl!enne, mais qu'une relation de cause a effet n'a pas ete
demontree.
Le ROR (Merk, Sharp et Dohme), vaccin trivalent contenant la
souche ourlienne Jeryl-Lynn, a ete utilise au Canada jusqu'en mai
1986, soit jusqu'a l'introduction du vaccin Trivirix®. Ce dernier
contient Jes 3 souches suivantes de virus vivants attenues: Schwarz
(rougeole), URABE Am 9 (oreillons), et RA 27 /3 (rubeole). D'origine
japonaise, la souche URABE Am 9 du vaccin anti-ourlien est
hautement attenuee et produite sur fibroblastes d'embryon de
poulet. Ses proprietes semblent comparables a celles de la souche
plus ancienne Jeryl-Lynn utilisee dans le vaccin de la Merck, Sharp
et Dohme(l),
A la connaissance des auteurs, il n'existe aucun test de
reference in vitro permettant de differencier de fa<;:on fiable la
souche du vaccin anti-ourlien Trivirix® de souches du virus ourlien
sauvage. 11 n'est done pas facile d'etablir un lien de causalite entre
le vaccin Trivirix® et le cas de meningite amicrobienne expose ici.
Un essai clinique pratique a Montreal en 1986(2) n'a permis
d'observer aucune complication au niveau du SNC. La periode
d'observation n'etait toutefois que de 12 jours. Or, ii ressort du
present expose que la periode d'incubation pourrait etre plus longue
(26 jours); une observation prolongee pourrait done etre necessaire a
la detection d'eventuelles reactions vaccinales.
A la lumiere d'une correlation possible entre le cas de meningite
amicrobienne dont i1 est question ici et !'administration d'un nouveau
vaccin (le Trivirix ® est autorise au Canada depuis mai 1986),
!'observation et la declaration par !es cliniciens de tout cas presume
de reaction au vaccin sont des plus importantes pour que l'on puisse
pousser davantage !'evaluation de l'innocuite de la preparation.
References:
1. Vesikari T et coll. Am J Dis Child 1984; 138:843-847.
2. Lavergne B et coll. RHMC 1986; 12:85-88.
SOURCE: Drs S Champagne et E Thomas, Chef des Services de
virologie, DPpartement de virologie, Children's Hospital
de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colomfife- Britannique).
Comment: This is the third report of aseptic meningitis Commentaires: II s'agit du troisieme rapport canadien de meningite
following Trivirix @ vaccination in Canada since the amicrobienne consecutive a !'administration du vaccin Trivirix@,
vaccine was licensed in 1986. The other 2 cases occurred in depuis l'autorisation du vaccin en 1986. Les 2 autres cas ont ete
Montreal in September, "1986 and May, 1987 in a 14-month recenses a Montreal en septembre 1986 et en mai 1987, chez des
and a lt-1/2-year-old child, respectively. A mumps virus enfants ages respectivement de 14 mois et de It 1/2 ans. Du LCR
was also isolated from CSF from these 2 cases. None of provenant de ces 2 cas avait egalement permis d'isoler un virus
these 3 children suffered permanent sequelae. Based on the ourlien. Aucun des 3 enfants touches n'a presente de sequelles
assumption that approximately 250 ODO to 300 000 doses of permanentes. Si l'on suppose que quelque 250 000 a 300 000 doses du
this vaccine may have been given in the past 12 months, the vaccin ont ete administrees au cours des 12 derniers mois, le taux
expected rate of reported CNS reactions (excluding febrile prevu de cas declares de reactions au niveau du SNC (sauf
convulsions) would be about l per 100 000 doses. This is convulsions febriles) serait d'environ l pour 100 000 doses - ce qui
consistent with the reported rate of the CNS reactions for est compatible avec le taux signale a l'echelle mondiale, de
this vaccine worldwide which ranges from l in 70 000 to l in reactions a ce vaccin touchant le SNC, lequel varie entre l pour
200 OOG (Medical Department, Smith Kline-RIT: personal 70 000 et 1 pour 200 000 (Departement de medecine, Smith Kline- communication, 1987). This is also comparable to the RIT: communication personnelle, 1987); ainsi que comparable a
incidence of about l in 100 000 reported in the !'incidence d'environ l pour 100 000 signalee dans la presse
!iterature(l,2,3) for CNS involvement after use of a specialisee(l,2,3) en ce qui a trait a l'atteinte du SNC consecutive a
trivalent vaccine containing other measles and mumps !'utilisation d'un vaccin trivalent contenant d'autres souches
strains or another monovalent mumps vaccine. In the rubeoleuses et ourliennes ou d'un autre vaccin monovalent anti- United States, the reported rate of CNS reactions following ourlien. Pour ce qui est des reactions se manifestant au niveau du
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vaccination with the Jeryl-Lynn strain has been less than l
per million(4-); however, this figure probably reflects a high
degree of under-reporting. Moreover, it must be stressed
that all of these figures are onlv estimates and comparisons
are difficult to make because, in each instance, case ascer- tainment was different and denominators are difficult to
estimate.
The "background" incidence of aseptic meningitis (of
unknown etiology, or due to mumps) requiring hospitali- zation can be estimated historically from hospital discharge
diagnoses. The average incidence in any given 4--week
period for the years 1978 through 1983 in Canada was about
l case per 100 000 children age l to 14-. This is remarkably
similar to the estimates of vaccine-associated CNS illness.
All of these estimates are insignificant when compared to
the rates of meningitis/encephalitis following natural
measles (1 in 2000) or mumps (1 in 4-00) infections.
LCOC is attempting to obtain contemporary data on
the background rates of meningo-encephalitis caused by
mumps and undetermined viruses, particularly for children
less than 2 years of age. A prospective epidemiological and
laboratory study in at least 4- pediatric hospitals of the
etiology of viral meningitis and its possible association with
vaccination is being planned for 1987 through 1989. In the
meantime, physicians are encouraged to observe and report
to the Health Protection Branch any possible CNS involve- ment within 60 days of administration of measles, mumps
and rubella vaccines.
References:
~NC a la suite d'une vaccination avec la souche Jeryl-Lynn, !es
E.-U. ant enregistre un taux de mains d'un par millionC4-l; ce chiffre
reflete toutefois probablement une sous-declaration importante. II
convient en outre de souligner que taus ces chiffres ne sont que des
estimations; et qu'il n'est pas facile d'etablir des comparaisons parce
que, chaqUE; fois, la determination du cas etait differente et que des
denominateurs communs sont difficiles a estimer.
L'incidence "naturelle" de la meningite amicrobienne (d'etio- logie inconnue, OU attribuable au virus ourlien) necessitant
!'hospitalisation peut etre estimee sur le plan historique d'apres les
diagnostics-conges. Pour toute periode de 4- semaines des annees
1978 a 1983 (inclusivernent), le Canada a connu une incidence
moyenne d'environ 1 cas pour IOO 000 enfants de 1 a 14 ans, ce qui
se rapproche remarquablement des estimations relatives a l'atteinte
du SNC associee au vaccin. Toutes ces estimations sont
insignifiantes si on les compare aux taux de meningo-encephalites
enregistrees a la suite d'une infection rougeoieuse (I pour 2000) OU
ourlienne naturelle (I pour 4-00).
Le LLCM tente d'obtenir des donnees actuelles sur les taux
naturels de meningo-encephalite attribuable a des virus ourliens et
non determines, tout particulierement chez des enfants de mains de
2 ans. On prepare une etude prospective a valets epidemiologique et
biologique qui sera menee de 1987 a la fin de 1989 dans au mains 4
hopitaux pediatriques et portera sur l'etiologie de la meningite
virale et son association possible avec la vaccination. Entre-temps,
on invite les medecins a observer tout cas possible d'atteinte du SNC
se manifestant dans les 60 jours suivant !'administration d'un vaccin
contre la rougeole, les oreillons et la rubeole; et de le signaler a la
Direction generale de la protection de la sante.
References:
1. Communicable Disease Control and Epidemiology, 1. Communicable Disease Control and Epidemiology, Sante
communautaire et professionnelle de l' Alberta. Alberta
Epidemiologic Notes and Reports 1987; 11:15-25.
Alberta Community and Occupational Health. Alberta
Epidemiologic Notes and Reports 1987; I I :15-25.
2. Quast U et al. Dev Biol Stand 1979; 4-3:269-272. 2. Quast U et coll. Dev Biol Stand 1979; 4-3:269-272.
3. Taranger J, Wiholm B-E. Lakartidningen 1987; 3.
84-:94-8-950.
Taranger J, Wiholm B-E. Lakartidningen 1987; 84-:948-950.
4-. CDC. MMWR 1985; 34:4-3-47. 4-. CDC. MMWR 1985; 34:4-3-47.
SOURCE: J Furesz, MD, Bureau of Biologics, JC Hockin, SOURCE: Dr J Furesz, Bureau des produits biologiques, Dr
JC Hockin, Bureau de l'fpidemiologie des maladies
transmissibles, Direc{ion genf.rale de la protection de la
santf, Ottawa (Ontario).
MD, Bureau of Communicable Disease
EpidemioloflY, Health Protection Branch,
Ottawa, Ontario.
GROWTH HORMONE THERAPY AND
CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE
There have now been 7 confirmed deaths due to
Creutzfeldt-Jakob disease reported in young persons who
received human pituitary growth hormone for treatment of
growth hormone deficiency in the late 1960s and early
1970s. Four of these were diagnosed in 1985, 3 from the
United States and 1 from Great Britain. Three new cases, 2
from the U.S. and 1 from New Zealand, were confirmed in
1986. A direct causal relationship between growth hormone
therapy and Creutzfeldt-Jakob disease in young persons has
not been proven yet. All physicians in Canada are reminded
of the importance of reporting any suspicious new
unexplained neurologic symptoms or death in an individual
who has received human pituitary growth hormone. Please
contact Dr. Heather Dean at the Canadian Growth Hormone
Registry Office in Winnipeg at (204) 787-4553 or 787-3011.
International Notes
MENINGOCOCCAL DISEASE AMONG TRAVELLERS
RETURNING FROM SAUDI ARABIA - UNITED ST ATES
Since 9 August 1987, 2 definite and 3 probable cases of
meningococcal disease caused by Neisseria meningitidis
serogroup A have been reported among the 1250 pilgrims
returning to the United States from Mecca and Medina,
HORMONOTHERAPIE A BASE DE SOMATOTROPHINE
ET MALADIE DE CREUTZFELDT-JAKOB
On compte maintenant 7 deces confirmes attribuables a la
maladie de Creutzfeldt-Jakob, chez des jeunes qui avaient rec;:u de
la somatotrophine humaine a la fin des annees 60 et au debut des
annees 70, pour une carence d'hormone de croissance. Quatre de ces
cas ont ete diagnostiques en 1985: 3 aux Etats-Unis et l en Grande- Bretagne. Trois nouveaux cas - 2 aux Etats-Unis et 1 en Nouvelle- Zelande - ont ete confirmes en 1986. On n'a pas encore prouve
!'existence d'un rapport direct de causalite entre une
hormonotherapie a base de somatotrophine et la maladie de
Creutzfeldt-Jakob chez des jeunes. On rappelle a tous les medecins
du Canada combien ii est important de signaler chaque nouveau cas
de symptomatologie neurologique inexpliquee ou de deces chez un
sujet ayant rec;:u de la somatotrophine humaine. Priere de s'adresser
au Dr Heather Dean, Registre des somatotrophines, Winnipeg, au
(204) 787-4553 OU 787-3011.
Notes internationales
INFECTION A MENINGOCOQUE CHEZ DES
VOYAGEURS RENTRANT D'ARABIE SAOUDITE - ET ATS-UNIS
Depuis le 9 aoOt 1987, on a recense 2 cas certains et 3 cas
probables d'infection meningococcique attribuable a Neisseria
meningitidis, serogroupe A, parmi les 1250 pelerins rentres aux
Etats-Unis apres un sejour a La Mecque et a Medine (Arabie
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